Chirurgia Demolitiva
Comprende la mastectomia radicale (sec. Halsted), mastectomia radicale modificata (sec. Patey, Madden, etc.), mastectomia totale o semplice, mastectomia sottocutanea, mastectomia skinsparing e nipplesparing.
Mastectomia Radicale. Conosciuta anche come Mastectomia sec. Halsted dall’Autore che per primo la descrisse nel 1895, ha rappresentato l’intervento di scelta per questa patologia fino alla metà del secolo scorso. Intervento altamente mutilante, prevede l’asportazione in blocco della mammella con un’abbondante losanga di cute, dei muscoli grande e piccolo pettorale e del tessuto linfoadiposo interpettorale e ascellare. L’indicazione è attualmente limitata ai casi localmente avanzati, con infiltrazione neoplastica del muscolo grande pettorale e viene, pertanto, eseguita in un numero esiguo di pazienti.
Mastectomia radicale modificata. Con tale definizione si comprendono gli interventi che prevedono l’asportazione in blocco di tutta la mammella, della fascia del muscolo grande pettorale e del tessuto linfoadiposo dei tre livelli ascellari, con o senza asportazione del muscolo piccolo pettorale (Patey vs Madden). Attualmente la dissezione ascellare si limita al I e II livello; viene estesa al III livello solo nel caso di evidenza o sospetto di metastasi linfonodali al II livello. La presenza di dieci linfonodi nel tessuto linfoadiposo asportato è considerata adeguata per la corretta stadiazione dell’ascella.
Mastectomia semplice o totale. Consiste nell’asportazione di tutta la mammella, senza la rimozione del tessuto linfoadiposo ascellare.
La dissezione ascellare (con asportazione di almeno 10 linfonodi per la valutazione patologica accurata dell’ascella) è indicata:
– in presenza di linfonodi ascellari clinicamente e/o ecograficamente metastatici
– in caso di linfonodi sospetti con positività cito/microistologica o istologica estemporanea
– in presenza di linfonodo sentinella positivo all’esame istologico nel caso si debba procedere a radicalizzazione di intervento inizialmente conservativo
– nel caso di mancato reperimento del linfonodo sentinella
– nei tumori T4 e nel carcinoma infiammatorio.
Come già detto, pur essendo la dissezione ascellare completa (I-II-III livello) storicamente considerata il gold standard, attualmente l’estensione al III livello viene effettuata solo in presenza di malattia macroscopica del II livello.
Mastectomia skinsparing. Consiste nel risparmio dell’escissione cutanea e presenta vantaggi estetici rispetto alla mastectomia semplice e radicale, soprattutto in caso di ricostruzione.
Mastectomia nipple sparing. Prevede l’asportazione della mammella e la stadiazione dell’ascella senza asportazione del complesso areola-capezzolo; può essere effettuata solo in caso di negatività istologica della biopsia profonda del capezzolo e di assenza di malattia nel disco retro-ascellare.
Questo approccio, inizialmente proposto solo per interventi profilattici, è attualmente disponibile ad un sempre crescente numero di pazienti con carcinoma non eliggibili a quadrantectomia, realizzando la cosiddetta mastectomia conservativa.
Mastectomia radicale. Consiste nell’asportazione della cute e di tutta la ghiandola mammaria, compresi il capezzolo e l’areola insieme ai linfonodi dell’ascella. L’intervento è indicato nei casi di tumore di dimensioni maggiori a 3 cm o di cancro multicentrico.
Se il tumore è unico e di dimensioni ridotte si esegue la quadrantectomia: si tratta dell’asportazione di una losanga di cute, della sottostante ghiandola contenente il tumore con un margine di almeno 2 cm di tessuto sano, associata all’asportazione dei linfonodi ascellari (linfadenectomia) o del solo linfonodo sentinella.
Quadrantectomia e prelievo linfonodo sentinella. La chirurgia conservativa è l’intervento di prima scelta e dovrebbe essere eseguita in tutti i casi in cui sia possibile eseguirla con margini indenni da interessamento neoplastico e con un risultato estetico soddisfacente. La possibilità di eseguire un trattamento conservativo si basa quindi sul rapporto tra le dimensioni della lesione e quelle della mammella e dovrebbe essere, quando necessario, associato o un rimodellamento o una tecnica di oncoplastica.
L’esame del linfonodo/i sentinella deve essere eseguito nei casi cN0. Nel caso di metastasi nel linfonodo sentinella l’opzione è tra la dissezione ascellare e l’astensione da ulteriore chirurgia ascellare. La prima gode attualmente di maggior consenso, ma la seconda si sta rapidamente diffondendo, soprattutto nei centri ad alto volume. L’eventuale non effettuazione della dissezione ascellare deve essere sempre preceduta da discussione multidisciplinare e da valutazione approfondita con la paziente del rapporto rischio/beneficio. Può essere prevista all’interno di trials clinici. Donne candidate alla radicalizzazione della quadrantectomia per positività dei margini e con biopsia del LS positiva devono essere sottoposte a linfoadenectomia ascellare.
Può essere proposta la radioterapia intraoperatoria (IORT) che è una modalità di irradiazione parziale della mammella con trattamento radiante limitato al solo letto tumorale e al tessuto mammario limitrofo. Può essere praticata per pazienti con età ≥50 anni, con tumore non lobulare invasivo, unifocale, pT1-2 (≤30 mm) pN0, senza presenza di estesa componente intraduttale e invasione linfo-vascolare, con margini negativi di almeno 2 mm (Raccomandazioni GEC-ESTRO 2010).Ma tale approccio non rappresenta ad oggi uno standard terapeutico e pertanto la paziente deve essere adeguatamente informata sul rischio e sulle implicazioni di tale scelta.
Radicalizzazione
In caso di margini di resezione positivi è ragionevole prendere in considerazione la reescissione chirurgica o, quando non è possibile ottenere margini indenni, la mastectomia, che può comunque essere omessa in caso di interessamento solo focale di un margine. In questo caso è pratica corrente la somministrazione di un supplemento di dose sul letto tumorale (15-20 Gy), pur in mancanza di studi che ne supportino l’indicazione.
La dissezione ascellare (con asportazione di almeno 10 linfonodi per la valutazione patologica accurata dell’ascella) è indicata:
L’ascella deve essere correttamente valutata pre-operatoriamente con esame clinico, ecografia ed eventuale esame cito/microistologico. In caso di macrometastasi nel linfonodo sentinella all’esame istologico l’opzione è tra la dissezione ascellare e l’astensione da ulteriore chirurgia ascellare. La prima gode attualmente di maggior consenso, ma la seconda sta rapidamente acquistando consensi, soprattutto nei centri ad alto volume, per le pz trattate con chirurgia conservativa, T1-T2, candidate a radioterapia e terapia adiuvante sistemica. La linfoadenectomia viene riservata alle pazienti con 1 o 2 linfonodi sentinella metastatici in assenza di ulteriori linfonodi esaminati e negativi. All’atto chirurgico del prelievo del LS potrebbe emergere l’indicazione ad asportare altri linfonodi. L’eventuale non effettuazione della dissezione ascellare deve comunque essere sempre preceduta da discussione multidisciplinare e valutazione approfondita con la paziente del rapporto rischio/beneficio; può essere prevista nell’ambito di trials clinici. Donne con biopsia del LS positiva e candidate alla radicalizzazione di quadrantectomia devono essere sottoposte a svuotamento ascellare. La dissezione ascellare viene eseguita nelle pazienti sottoposte a mastectomia, che non abbiano l’indicazione per la whole breast irradiation, e in quelle sottoposte a trattamento neoadiuvante.
– in presenza di linfonodi ascellari clinicamente e/o ecograficamente metastatici
– in caso di linfonodi sospetti con positività cito/microistologica o istologica estemporanea
– in presenza di linfonodo sentinella positivo all’esame istologico nel caso si debba procedere a radicalizzazione di intervento inizialmente conservativo
– nel caso di mancato reperimento del linfonodo sentinella
– nei tumori T4 e nel carcinoma infiammatorio.
Come già detto, pur essendo la dissezione ascellare completa (I-II-III livello) storicamente considerata il gold standard, attualmente l’estensione al III livello viene effettuata solo in presenza di malattia macroscopica del II livello.
Biopsia del linfonodo sentinella (BLS): è da considerare uno standard terapeutico per le pazienti con carcinoma mammario stadio clinico I-II e linfonodi clinicamente negativi o con linfonodi clinicamente sospetti ma con successivo agoaspirato/agobiopsia negativo. E’ affidabile anche in caso di tumori multicentrici e può essere praticata anche in caso di precedente chirurgia sulla mammella e/o sull’ascella (ASCO). Tale approccio comporta una forte riduzione della morbidità del trattamento e minore incidenza di complicanze precoci e tardive sul braccio.
Metastasi nel linfonodo sentinella . In caso di metastasi nel linfonodo sentinella la dissezione ascellare è l’opzione che attualmente gode di maggior consenso. Ma alla luce dello studio ACOSOG Z0011 e del recente report di Giuliano sul follow-up a dieci anni, l’astensione da ulteriore chirurgia ascellare può essere presa in considerazione. Nelle pazienti T1-2 N0 clinicostrumentale, l’eventuale non effettuazione della dissezione ascellare deve essere sempre preceduta da discussione multidisciplinare valutando: gli aspetti istopatologici (il nodal ratio fra dimensione della metastasi e dimensione del linfonodo, la localizzazione della metastasi nei seni e/o nell’ilo, l’eventuale superamento della capsula), gli altri fattori di rischio (età, invasione linfovascolare), l’eventuale indicazione a radioterapia che possa comprendere le stazioni ascellari inferiori e alla terapia medica sistemica. La pz deve essere informata sul rapporto rischio/beneficio. Donne con biopsia del LS positiva e candidate alla radicalizzazione devono essere sottoposte a svuotamento ascellare. Micrometastasi nel linfonodo sentinella In presenza di micrometastasi nel linfonodo sentinella è prassi attualmente ampiamente accettata la omissione della dissezione ascellare, sulla base dei risultati dello studio multicentrico di fase III (IBCSG 23- 01) in cui ad un follow up mediano di 5 anni la sopravvivenza libera da malattia era 87,7% (95% CI 84,4—91,2) nel gruppo non sottoposto a dissezione ascellare e 84,4% (80,7—88,1) nel gruppo trattato con dissezione ascellare.