Carcinomi in Situ
Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è una lesione pre-invasiva che, in assenza di trattamento, ha la potenzialità di evolvere verso una forma di carcinoma invasivo, in particolare per certi sottotipi quali gli HER2 positivi Pertanto, l’obiettivo principale del trattamento del DCIS è quello di prevenire la possibile insorgenza di un carcinoma invasivo.
Terapia locale
Storicamente la terapia standard del carcinoma duttale in situ ad alto grado (DCIS G3) è stata la mastectomia semplice in grado di prevenire nella stragrande percentuale dei casi l’insorgenza di tumore infiltrante. Con l’affermarsi dei trattamenti chirurgici conservativi per le pazienti con neoplasie invasive, l’escissione ampia, con margini indenni, seguita da radioterapia della mammella residua, è diventato progressivamente l’intervento più comune per il DCIS. La mastectomia rimane indicata se la malattia è troppo estesa per essere resecata conservativamente con un buon risultato estetico, se vi è impossibilità di raggiungere margini di resezione negativi o in caso di controindicazioni alla radioterapia. Pertanto il carcinoma duttale in situ deve essere trattato con chirurgia conservativa seguita, in base al grading e allo stato di HER2, da radioterapia oppure con mastectomia semplice. La presenza di margini di resezione negativi dopo chirurgia conservativa è associata ad un minore rischio di ricaduta locale rispetto ai margini positivi, ‘close’ o sconosciuti, ma la definizione di margine negativo è controversa. In caso di margini positivi la raccomandazione è di considerare l’allargamento chirurgico prima della radioterapia, anche se lo stato dei margini e la loro ampiezza sono solo uno dei fattori da considerarsi nella scelta di re-intervenire o meno (oltre all’età, l’entità di malattia a ridosso del margine, il numero di margini positivi).
La controversia sull’ampiezza necessaria dei margini di resezione nel carcinoma in situ è tuttora aperta. In generale, margini di 10 mm sono ampiamente ritenuti negativi, sebbene possano risultare eccessivi e comportare talora una compromissione del risultato estetico. Margini inferiori a 1 mm sono generalmente ritenuti insufficienti, sebbene sul versante cutaneo o fasciale siano ritenuti adeguati. Tra 1 e 10 mm, margini più ampi sono generalmente associati ad una diminuzione delle recidive locali nel carcinoma in situ. Nelle forme estese di DCIS talvolta con l’esame istologico possono essere identificati focolai di microinvasione e/o infiltrazione.
Per la malattia di Paget senza nodulo è prevista la quadrantectomia centrale o la mastectomia totale (in caso di mammella di piccole dimensioni). E’ indicatala RT complementare in caso di intervento chirurgico conservativo.
La biopsia del linfonodo sentinella trova indicazione in presenza di forme ad alto grado, di multipli cluster di microcalcificazioni, o in caso di lesioni estese per le quali è indicata la mastectomia. La radioterapia, dopo chirurgia conservativa, al momento attuale, va considerata e discussa con tutte le pazienti indipendentemente dai fattori di rischio, in attesa di ulteriori dati. In attesa dei risultati di studi clinici randomizzati da poco avviati (TROGBIG 3-07, BONBIS), l’impiego del boost può essere proposto alle pazienti di età di 4550 anni con carcinoma duttale in situ di alto grado (DCIS di grado III). In ogni caso la scelta della singola paziente di accettare il potenziale rischio di una recidiva locale deve essere presa in considerazione, tenendo presente l’assenza di evidenza diretta di un impatto sulla sopravvivenza. Inoltre, nelle pazienti con carcinoma duttale in situ (DCIS) e recettori estrogenici positivi, dopo chirurgia conservativa e radioterapia può essere preso in considerazione trattamento medico con tamoxifene. La terapia sistemica col tamoxifene riduce le recidive locali e l’incidenza della malattia nella mammella operata e/o in quella controlaterale ma non è in grado di ridurre la mortalità globale o cancro-specifica.
Carcinoma lobulare in situ (LCIS).
Il carcinoma lobulare in situ (LCIS) è una lesione non-invasiva per la quale esiste ancora incertezza riguardo alla potenzialità di evoluzione verso forme invasive. D’altro canto è riconosciuta l’associazione tra la presenza di LCIS e un aumentato rischio di insorgenza di carcinoma mammario. Nelle donne con LICS è stato riportato un aumentato rischio di insorgenza di carcinoma mammario infiltrante rispetto alla popolazione generale.
Trattamento. Successivamente alla diagnosi di LCIS il comportamento da adottare deve essere definito caso per caso.
Le opzioni possibili sono:
– Sorveglianza
– Chemioprevenzione
L’elettrochemioterapia consiste nella somministrazione endovenosa di chemioterapico (bleomicina o cisplatino) e nell’applicazione locale sul tumore di speciali aghi elettrodi a esposizione fissa o variabile. L’impulso elettrico favorisce l’elettroporesi cellulare, cioè l’apertura di canali cellulari rendendo la cellula più permeabile al chemioterapico. La metastasi cutanea ha un forte impatto negativo sulla vita del paziente oncologico. Quando la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia hanno esaurito la propria efficacia, l’elettrochemioterapia può migliorare la qualità di vita della paziente con efficace effetto locale nell’ 80% dei casi trattati. L’elettrochemioterapia fornisce un’efficace palliazione nel trattamento di lesioni dolorose, ulcerate o sanguinanti e in casi particolari può essere impiegata anche a scopo neoadiuvante.
IORT. Può essere proposta la radioterapia intraoperatoria (IORT) che è una modalità di irradiazione parziale della mammella con trattamento radiante limitato al solo letto tumorale e al tessuto mammario limitrofo. Può essere praticata per pazienti con età ≥50 anni, con tumore non lobulare invasivo, unifocale, pT1-2 (≤30 mm) pN0, senza presenza di estesa componente intraduttale e invasione linfo-vascolare, con margini negativi di almeno 2 mm (Raccomandazioni GEC-ESTRO 2010). Ma tale approccio non rappresenta ad oggi uno standard terapeutico e pertanto la paziente deve essere adeguatamente informata sul rischio e sulle implicazioni di tale scelta.